Pharmacy Register Page – The Courier for You

PERSONAL DETAILS // INFORMASI PERIBADI
Registration for infant (Below 1 year old)? // Pendaftaran untuk kanak-kanak (dibawah 1 tahun)?*
- YES // YA
- NO // TIDAK
Full Name // Nama Penuh*
First Last
Age // Umur (Months / Bulan)*
Age // Umur*
Date of Birth // Tarikh Lahir*
Gender // Jantina*
- Male // Lelaki
- Female // Perempuan
IC Number // Kad Pengenalan*
BruHIMS number*
Place of stay // Tempat tinggal*
Full Address // Alamat Penuh City // Bandar Postcode // Poskod
District // Daerah*
Mobile Number // Nombor Telefon*
House number // Nombor Telefon Rumah (optional)
E-mail // E-mel (optional - untuk menerima notification)

PERSONAL DETAILS // INFORMASI PERIBADI